В России по-прежнему актуальным остается вопрос обезболивания для пациентов, мучающихся от боли. В прошлом году Минздрав выпустил приказ №1175, который позволяет всем специалистам-медикам выписывать наркотические обезболивающие препараты пациентам, страдающим хроническим болевым синдромом.
Однако фактически такие больные не имеют доступа к лекарствам. Последнее самоубийство Виктора Гудкова, который страдал от болей не из-за онкологии – это подтверждает.
Что нужно менять?
- Региональные порядки и рекомендации сейчас не приведены в соответствие с федеральными, в частности – с приказом Минздрава №11.75. Контролем и синхронизацией занимается Росздравнадзор. Но эта работа требует большого количества усилий и времени. А после долгой и кропотливой работы с документами, еще предстоит объяснять суть нововведений всем врачам.
- До сих пор медики в России опасаются назначать морфин, особенно детям, страдающим от боли, так как боятся, что он будет подавлять дыхание или вызовет привыкание. Эти опасения опровергаются мировым опытом.
- Врачи будут продолжать бояться назначать сильнодействующие лекарства пациентам с болевым синдромом, пока в России действует уголовная ответственность за неправильное оформление рецепта при назначении наркотических препаратов. По мнению президента фонда «Вера» Нюты Федермессер очень важно разделить ответственность врача и родственников пациента. Врач должен выписать препарат пациенту, и при этом не должен нести ответственность за то, что в этой семье они могут быть использованы не по назначению. Практикующие врачи говорят о том, что родные настолько заинтересованы в обезболивании родственника, что сами оберегают ампулы лучше любой полиции.
- Сейчас рецепт на наркотические обезболивающие в России действует 5 дней. В феврале 2014 г. в Госдуму был внесен законопроект депутата Н. Герасименко, который предполагает продление срока действия рецепта до 30 дней. При этом в начале июня Минздрав вынес на общественное обсуждение свой законопроект, которые продлевает срок действия такого рецепта только на 10 дней. Президент фонда «Вера» Нюта Федермессер считает, что в России этот срок должен быть никак не меньше 15 дней – так как к длинным праздникам могут прибавиться, выходные, отпуска врачей и так далее. И в эти несколько дней пациент будет вынужден мучиться от боли. 30 дней – это идеальный срок, но не реалистичный в современной ситуации.
- Еще одно свидетельство бедственного положения россиян, страдающих хронической болью – отсутствие в России ряда незаменимых препаратов и лекартвенных форм, которые входят в Минимальный список незаменимых лекарственных средств ВОЗ и Международной ассоциации хосписной и паллиативной помощи (IAHPC). Из семи незаменимых препаратов в России имеются только четыре, причем один из отсутствующих — пероральный морфин быстрого действия — является золотым стандартом обезболивания. В России используются обезболивающие инъекции и таблетки, которые начинают действовать через 8-10 часов. В то время как при использовании других форм наркотического обезболивающего (сиропов, быстродействующих таблеток и порошка) эффект наступает через 20-30 минут, а также есть возможность точнее отмерять дозу назначенного лекарства, а также облегчает прием препаратов, например, маленькими детьми.
- Системный сбой, который приводит к нехватке обезболивающих, начинается еще на этапе подсчета потребности в препаратах на следующий год. В России нет регистра больных с хроническим болевым синдромом. Производство наркотических препаратов зависит от заказа. Заказ формируется на основании запросов от регионов, которые исходят из фактического использования лекарств за прошедший год. В свою очередь, фактическое использование зависит от назначения, а назначения врачей, которые могут не знать новых правил, боятся проверок или находятся в плену стереотипов, зависят от каждого конкретного случая.
- Сотрудники фонда «Вера» работают в регионах и постоянно слышат от пациентов и их родственников, что получить нелегальные наркотики проще, чем легальные. Таким образом, из-за недоступности сильных обезболивающих, родственники пациентов кроме стресса подвергают себя риску уголовной ответственности . Родственники ушедших больных, зная, как непросто получить обезболивающие препараты – не сдают их в медучреждения, а оставляют для себя «на всякий случай». Подсчитано, что если умирающих страдает от сильных болей – вокруг него страдают в среднем еще 10 человек. Их мучает чувство вины, канцерофобия, они перестают доверять медикам и государственной власти.
- Еще одна проблема, на решение которой сложно повлиять быстро, – это восприятие русским человеком страдания как нормы жизни и пренебрежение чувством собственного достоинства. «Умираешь – должно быть больно», «страдание – это искупление», «больно — потерпи»: исторически сложившееся отношение к боли закрепилось в советское время, когда большинству населения обезболивание полагалось только в самых крайних случаях. Изменить общественное сознание, уйти от идеологии страдания и практики пренебрежения к человеку в медицине возможно только при совместных усилиях общественных организаций, СМИ, авторитетных публичных персон.
По данным на 2010 год Россия находилась на 38-ом месте из 42-х возможных по досутпности обезболивания. По данным Международный комитет по контролю над наркотиками (доклад 2010 года) в России уровень потребления опиоидных анальгетиков расценивается как низкий: менее 200 статистических условных суточных доз на миллион человек в сутки. Для сравнения: в странах Европы этот показатель колеблется от 1000 до 20 000. По данным Международный комитет по контролю над наркотиками (доклад 2010 года) в России уровень потребления опиоидных анальгетиков расценивается как низкий: менее 200 статистических условных суточных доз на миллион человек в сутки. Для сравнения: в странах Европы этот показатель колеблется от 1000 до 20 000. По мнению авторов доклада, эти цифры свидетельствуют о низкой доступности наркотических анальгетиков для медицинских целей.
Сейчас НКО, в том числе фонд «Вера», вместе с врачами и чиновниками – собираются, чтобы найти в законодательстве болевые точки, и после этого изменить их. Однако от количества абсурда кружится голова. Для любого терапевта или онколога, который сидит, предположим, в районной клинике Ростова, и читает о новых и новых поправках, это может запутать. В результате, как любой здравомыслящий человек с инстинктом самосохранения, врач на всякий случай действует в соответствии с максимально строгими ограничениями, которые ему известны, чтобы избежать возможных неприятностей.
По мнению президента фонда «Вера» Нюты Федермессер, необходима политическая воля на то, чтобы выработать четкую стратегию. Суть ее можно выразить в нескольких предложениях. Каждый человек, который страдает от болевого синдрома, а тем более от хронического болевого синдрома, должен иметь возможность быстрого доступа к обезболивающему препарату. Независимо от возраста, от того, в каком городе он прописан и где его застала болезнь, независимо от дня недели, места жительства и гражданства. При этом он должен иметь возможность получить препарат бесплатно или купить в любой аптеке.
Если это принять за аксиому, то вместо внесения точечных изменений в бесконечные документы, следует отменить о старые нормативные акты и заменить их новыми. Опыт такой работы уже есть: весной 2014-го Минздрав при участии главного врача Первого московского хосписа и фонда «Вера» разработал новые порядки паллиативной помощи детям и взрослым (сейчас они проходят согласование в правительстве РФ) взамен Приказа 1343м.
