В России по-прежнему актуальным остается вопрос обезболивания для пациентов, мучающихся от боли. В прошлом году Минздрав выпустил приказ №1175, который позволяет всем специалистам-медикам выписывать наркотические обезболивающие препараты пациентам, страдающим хроническим болевым синдромом.

Однако фактически такие больные не имеют доступа к лекарствам. Последнее самоубийство Виктора Гудкова, который страдал от болей не из-за онкологии – это подтверждает.

Что нужно менять?

1. Региональные порядки и рекомендации сейчас не приведены в соответствие с федеральными, в частности – с приказом Минздрава №11.75. Контролем и синхронизацией занимается Росздравнадзор. Но эта работа требует большого количества усилий и времени. А после долгой и кропотливой работы с документами, еще предстоит объяснять суть нововведений всем врачам.
2. До сих пор медики в России опасаются назначать морфин, особенно детям, страдающим от боли, так как боятся, что он будет подавлять дыхание или вызовет привыкание. Эти опасения опровергаются мировым опытом.
3. Врачи будут продолжать бояться назначать сильнодействующие лекарства пациентам с болевым синдромом, пока в России действует уголовная ответственность за неправильное оформление рецепта при назначении наркотических препаратов. По мнению президента фонда «Вера» Нюты Федермессер очень важно разделить ответственность врача и родственников пациента. Врач должен выписать препарат пациенту, и при этом не должен нести ответственность за то, что в этой семье они могут быть использованы не по назначению. Практикующие врачи говорят о том, что родные настолько заинтересованы в обезболивании родственника, что сами оберегают ампулы лучше любой полиции.
4. Сейчас рецепт на наркотические обезболивающие в России действует 5 дней. В феврале 2014 г. в Госдуму был внесен законопроект депутата Н. Герасименко, который предполагает продление срока действия рецепта до 30 дней. При этом в начале июня Минздрав вынес на общественное обсуждение свой законопроект, которые продлевает срок действия такого рецепта только на 10 дней. Президент фонда «Вера» Нюта Федермессер считает, что в России этот срок должен быть никак не меньше 15 дней – так как к длинным праздникам могут прибавиться, выходные, отпуска врачей и так далее. И в эти несколько дней пациент будет вынужден мучиться от боли. 30 дней – это идеальный срок, но не реалистичный в современной ситуации.
5. Еще одно свидетельство бедственного положения россиян, страдающих хронической болью – отсутствие в России ряда незаменимых препаратов и лекартвенных форм, которые входят в Минимальный список незаменимых лекарственных средств ВОЗ и Международной ассоциации хосписной и паллиативной помощи (IAHPC). Из семи незаменимых препаратов в России имеются только четыре, причем один из отсутствующих — пероральный морфин быстрого действия — является золотым стандартом обезболивания. В России используются обезболивающие инъекции и таблетки, которые начинают действовать через 8-10 часов. В то время как при использовании других форм наркотического обезболивающего (сиропов, быстродействующих таблеток и порошка) эффект наступает через 20-30 минут, а также есть возможность точнее отмерять дозу назначенного лекарства, а также облегчает прием препаратов, например, маленькими детьми.
6. Системный сбой, который приводит к нехватке обезболивающих, начинается еще на этапе подсчета потребности в препаратах на следующий год. В России нет регистра больных с хроническим болевым синдромом. Производство наркотических препаратов зависит от заказа. Заказ формируется на основании запросов от регионов, которые исходят из фактического использования лекарств за прошедший год. В свою очередь, фактическое использование зависит от назначения, а назначения врачей, которые могут не знать новых правил, боятся проверок или находятся в плену стереотипов, зависят от каждого конкретного случая.
7. Сотрудники фонда «Вера» работают в регионах и постоянно слышат от пациентов и их родственников, что получить нелегальные наркотики проще, чем легальные. Таким образом, из-за недоступности сильных обезболивающих, родственники пациентов кроме стресса подвергают себя риску уголовной ответственности . Родственники ушедших больных, зная, как непросто получить обезболивающие препараты – не сдают их в медучреждения, а оставляют для себя «на всякий случай». Подсчитано, что если умирающих страдает от сильных болей – вокруг него страдают в среднем еще 10 человек. Их мучает чувство вины, канцерофобия, они перестают доверять медикам и государственной власти.
8. Еще одна проблема, на решение которой сложно повлиять быстро, – это восприятие русским человеком страдания как нормы жизни и пренебрежение чувством собственного достоинства. «Умираешь – должно быть больно», «страдание – это искупление», «больно — потерпи»: исторически сложившееся отношение к боли закрепилось в советское время, когда большинству населения обезболивание полагалось только в самых крайних случаях. Изменить общественное сознание, уйти от идеологии страдания и практики пренебрежения к человеку в медицине возможно только при совместных усилиях общественных организаций, СМИ, авторитетных публичных персон.

По данным на 2010 год Россия находилась на 38-ом месте из 42-х возможных по досутпности обезболивания. По данным Международный комитет по контролю над наркотиками (доклад 2010 года) в России уровень потребления опиоидных анальгетиков расценивается как низкий: менее 200 статистических условных суточных доз на миллион человек в сутки. Для сравнения: в странах Европы этот показатель колеблется от 1000 до 20 000. По данным Международный комитет по контролю над наркотиками (доклад 2010 года) в России уровень потребления опиоидных анальгетиков расценивается как низкий: менее 200 статистических условных суточных доз на миллион человек в сутки. Для сравнения: в странах Европы этот показатель колеблется от 1000 до 20 000. По мнению авторов доклада, эти цифры свидетельствуют о низкой доступности наркотических анальгетиков для медицинских целей.

Сейчас НКО, в том числе фонд «Вера», вместе с врачами и чиновниками – собираются, чтобы найти в законодательстве болевые точки, и после этого изменить их. Однако от количества абсурда кружится голова. Для любого терапевта или онколога, который сидит, предположим, в районной клинике Ростова, и читает о новых и новых поправках, это может запутать. В результате, как любой здравомыслящий человек с инстинктом самосохранения, врач на всякий случай действует в соответствии с максимально строгими ограничениями, которые ему известны, чтобы избежать возможных неприятностей.

По мнению президента фонда «Вера» Нюты Федермессер, необходима политическая воля на то, чтобы выработать четкую стратегию. Суть ее можно выразить в нескольких предложениях. Каждый человек, который страдает от болевого синдрома, а тем более от хронического болевого синдрома, должен иметь возможность быстрого доступа к обезболивающему препарату. Независимо от возраста, от того, в каком городе он прописан и где его застала болезнь, независимо от дня недели, места жительства и гражданства. При этом он должен иметь возможность получить препарат бесплатно или купить в любой аптеке.

Если это принять за аксиому, то вместо внесения точечных изменений в бесконечные документы, следует отменить о старые нормативные акты и заменить их новыми. Опыт такой работы уже есть: весной 2014-го Минздрав при участии главного врача Первого московского хосписа и фонда «Вера» разработал новые порядки паллиативной помощи детям и взрослым (сейчас они проходят согласование в правительстве РФ) взамен Приказа 1343м.