Проблемы обезболивания в Москве: пути решения

Итоги проверки поликлиник обсудили на брифинге в фонде «Вера»

В брифинге приняли участие Президент благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер, директор фонда «Подари жизнь» Екатерина Чистякова, главный врач Первого московского хосписа и главный внештатный специалист по паллиативной медицинской помощи Депздрава Москвы Диана Невзорова, директор проекта помощи онкологическим больным «Содействие» Ольга Гольдман, заведующая организационно-методическим отделом по наркологии Департамента здравоохранения Валентина Алексеевна Михайлова, заместитель руководителя Департамента здравоохранения Старшинин Андрей Викторович и зам. директора и врач мобильной службы паллиативной помощи детям и молодым взрослым Благотворительного фонда развития паллиативной помощи «Детский паллиатив» Наталья Савва.

15 января в Москве прошел брифинг для журналистов – по итогам участия благотворительных фондов «Вера» и «Подари жизнь» в проверке поликлиник, организованной Департаментом здравоохранения Москвы.

9 января совместно с фондами «Вера» и «Подари Жизнь» московский Департамент здравоохранения проехал по нескольким поликлиникам, чтобы посмотреть, как быстро в праздничный день можно получить обезболивающий препарат. Проверки медицинских организаций были проведены Департаментом в связи с самоубийством генерала Анатолия Кудрявцева, страдавшего онкологическим заболеванием. 6 января 77-летний военный пенсионер генерал-лейтенант Анатолий Кудрявцев был обнаружен повесившимся в своем доме. В предсмертной записке он сообщил, что решился на самоубийство из-за невыносимой боли.

За вечер 8 января фонд «Вера» собрал десятки писем, в которых москвичи писали о разнообразных сложностях, которые возникали у них в процессе назначения, выписывания и получения наркотических обезболивающих препаратов.

Мы проанализировали 23 отзыва о случаях получения обезболивания пациентами Москвы и Московской области в 2014 году, в которых содержалась вся необходимая конкретная информация об округе, поликлинике, диагнозе и проблеме. Самое большое количество жалоб — 20% — касалось отказа в выписывании обезболивания, 13% жаловались на отсутствие адекватного обезболивания, 16% — на длительную процедуру получения рецепта, 9% — на незнание врачом процедуры выписки рецепта. Кроме того, были жалобы на грубое отношение со стороны персонала.

Все адреса поликлиник, которых касались жалобы, переданы Департаменту здравоохранения и приняты в работу.

«Благодаря адмиралу Вячеславу Апанасенко и врачу Алевтине Хориняк ситуацию с обезболиванием удалось сдвинуть с места. За год удалось сделать очень многое. Но приказы, федеральный и московский, часто не выполняются. Часто врачи не назначают морфин, так как боятся проверок ФСКН, неадекватно оценивают интенсивность боли пациента, не учитывают его психоэмоциональное состояние, не знают о вышедшем приказе, не знают, как оформлять рецепты», — сообщила на брифинге президент фонда «Вера» Нюта Федермессер.

brifing_1

«Во время проверки мы увидели все то же, что знали раньше. Мы снова увидели, что проблемы необезболенных пациентов можно решать «вручную» — при вмешательстве сотрудников власти и общественных организаций. Хотя надо сказать, что несколько лет назад и такого нельзя было добиться. Мы увидели врачей, которые признаются, что им неудобно самостоятельно без согласования с онкологом назначать наркотические препараты, и они хотели бы заручиться вторым мнением. Но мы увидели и желание врачей учиться», — сказала во время брифинга директор фонда «Подари жизнь» Екатерина Чистякова.

Иногда проблема и в наличии, или скорее отсутствии, опиоидных препаратов в аптеке: «Схема обезболивания иногда подбирается не оптимальная, а по принципу «из того, что было», — говорит Екатерина Чистякова. — Это значит, что лекарственное обеспечение не сбалансировано и надо корректировать госзакупки».

Представители Департамента здравоохранения заявили во время брифинга, что в конце января будет проведен первый обучающий семинар для окружных специалистов по паллиативной помощи и онкологов.

Также, как отметил заместитель руководителя Департамента здравоохранения Андрей Старшинин, в феврале будет принят Приказ Департамента, упрощающий выписку наркотических обезболивающих, сейчас он проходит согласование. В частности, хосписы будут прикреплены к аптекам и смогут выписывать препараты прикрепленным пациентам самостоятельно, с тем, чтобы разгрузить участковых терапевтов и снять с родственников необходимость идти за рецептом в поликлинику.

В Москве самая сложная ситуация с получением обезболивания в тех округах, где нет хосписов и выездных служб – в Западном и Восточном округе, и на территории Новой Москвы. Там сохраняется самое большое число вызовов скорой помощи к пациентам, страдающим от боли, отметила главный врач Первого московского хосписа, главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Москвы по паллиативной медицинской помощи Диана Невзорова.

brifing_3

Однозначно можно сказать, что вопрос доступности обезболивания должен решаться на федеральном уровне. Наличие в городах своих приказов по работе с наркотиками неизбежно будет усложнять доступ пациентов к обезболиванию. Ведь любое изменение в федеральном законодательстве будет требовать соответствующих изменений в региональных положениях, а это приводит к потере времени. Часто региональные приказы строже федеральных из-за нежелания медиков идти на риск.

Тем не менее, желание местных органов власти изменить ситуацию может привести к положительным результатам. По итогам проверки и аналитики сообщений необезболенных пациентов и их родственников, был сделан ряд выводов и принято несколько важных решений.

Выявленные проблемы:

1. В каждой поликлинике количество пациентов, получающих морфин на дому, крайне мало, от 2 до 5 чел. При этом в хосписах в этих же округах заняты все койки, очереди на госпитализацию, и число жалоб от родственников намного больше. Это говорит о том, что в поликлиниках при назначении обезболивания далеко не всегда руководствуются мнением пациента об уровне боли.
2. У врачей сохраняется большой страх перед назначением морфина. Они готовы увеличивать дозы трамала, даже если он не помогает.
3. Схема обезболивания иногда подбирается не оптимальная, а по принципу «из того, что было». Это значит, что лекарственное обеспечение не сбалансировано, и госзакупки препаратов надо корректировать.
4. На весь 2015 год на всю Москву таблеток МСТ 10 мг заказано лишь 100 упаковок, по 25 на квартал. Этого недостаточно и для одного округа.
5. Ни до врачей, ни до пациентов не доводится своевременно информация об изменениях в приказе, о правах и обязанностях, о наличии/отсутствии препаратов в аптеках, о том, где и какую помощь могут получить паллиативные пациенты. На момент проверки в поликлиниках не смогли найти последнюю версию приказа. В частности, медики не знают о том, что в случае необходимости применения наркотических обезболивающих для детей, выписывать препарат придется сотрудникам взрослой поликлиники (на основании п. 2.2.4 приказа ДЗМ 1273).
6. Медикам не хватает знаний о том, зачем для обезболивания назначать сопутствующую терапию (антидепрессанты, психотропные препараты, кортикостероиды, успокоительные средства). Понимания нет ни у административного персонала, ни у участковых терапевтов. Препараты против побочных эффектов также не указаны в назначениях.
7. В медицинских картах пациентов нет информации о психоэмоциональном состоянии (о возможной депрессии и суицидальных мыслях, тревогах, информации об отношениях в семье и т.д.).
8. Получение наркотических анальгетиков не онкологическими пациентами практически невозможно из-за неготовности врачей делать эти назначения.
9. Пациентам и медикам не хватает печатных материалов, которые разъясняли бы процедуру получения обезболивания, обучали бы уходу за тяжелыми пациентами, рассказывали бы об этапах получения препаратов, об услугах, которые можно получить в городе для паллиативных пациентов.
10. Отдельным блоком стоят вопросы обезболивания пациентов, которых обслуживают ведомственные клиники Минобороны, так как они не подчиняются ни Министерству, ни Департаменту здравоохранения.

Выявленные положительные результаты:

1. Списки пациентов, нуждающихся в наркотическом обезболивании, направляются не только в аптеки, но и на подстанции скорой помощи. И если к такому пациенту вызывают скорую помощь в связи с болевым синдромом, то сотрудники скорой не могут отказать в обезболивании.
2. Все возможности для своевременного обезболивания пациентов, независимо от диагноза, в поликлиниках есть: печати, рецепты, дежурный администратор и т.п. В соответствии с московским приказом все может быть сделано в течении пары часов, если родственники придут утром. Но для этого нужна готовность персонала идти навстречу родственникам необезболенного пациента.
3. Участковые терапевты, в отличие от дежурных администраторов, знают, как правильно обезболивать пациентов, знают обо всех сложностях и, как правило, просят родственников заботиться об обезболивании сильно заранее. Терапевты разделяют мнение пациентов — лишнее звено (онколог) в назначении препарата не нужно: кто пациента видит, тот и назначает и выписывает (по закону это возможно).
4. В праздничные дни в поликлиниках не было очередей (1-2 человека).

Решения, принятые по итогам проверки и совместного совещания представителей Департамента здравоохранения Москвы и благотворительных фондов «Вера» и «Подари жизнь»:

1. В Департаменте здравоохранения будет проведена встреча с привлечением специалиста из Министерства Вооруженных сил по вопросам обезболивания военными ведомственными поликлиниками.
2. В Департаменте здравоохранения будут ежеквартально или по требованию проводиться встречи с представителями общественных организаций с целью контроля качества обезболивания пациентов с хроническим болевым синдромом, разбором жалоб, открытой отчетностью.
3. Совместно с Главным внештатным специалистом по паллиативной медицинской помощи будут разработаны критерии оценки качества паллиативной медицинской помощи.
4. На основании данных за 2013 и 2014 год по смертности от рака, обязать поликлиники предоставят информацию о количестве прикрепленных пациентов, умерших от рака, и пациентов, получавших наркотическое обезболивание, с целью сравнения полученных данных с мировыми стандартами.
5. Подготовка ряда распоряжений и иных документов Департамента Здравоохранения Москвы с целью облегчения доступа паллиативных пациентов к наркотическим обезболивающим препаратам:
— распоряжение об обязательной передаче паллиативных пациентов в «актив» участковым терапевтам при выписке из любых стационаров, возможно внесение дополнения в приказ 1273 ДЗМ;
— внести изменения в приказ о внутреннем контроле качества, чтобы внести в обязательный список вопросы по качеству обезболивания, а не только проверку по формальным признакам;
6. Разработать приказ о прикреплении хосписов к аптекам, чтобы хосписы могли выписывать препараты прикрепленным пациентам самостоятельно, с тем, чтобы разгрузить участковых терапевтов.
7. Обязательное обучение специалистов по лечению боли в каждой головной поликлинике города. Обучение медиков работе в соответствии с изменениями в приказе ДЗМ. Все это позволит врачам, которые ведут паллиативного пациента или пациента с болевым синдромом (участковым терапевтам, онкологам, врачам выездных служб хосписов, специалистам разного профиля), назначать препараты и выписывать рецепты самостоятельно, без привлечения прочих специалистов. Необходимо обучать медиков самостоятельно оценивать болевой синдром пациента по 10-бальной шкале на основании мнения пациента с подписью самого пациента или его родственников, оценивать психоэмоциональное состояние пациента и заносить это в карту.
8. Возможная разработка вместе с главным онкологом Москвы документа, наподобие обменной карты беременных (аналог западного Advanced care plan), который содержал бы все необходимые сведения о пациенте и был бы обязателен для исполнения на всех этапах оказания помощи пациентам паллиативного профиля.
9. Комиссия Департамента здравоохранения по размещению информации должна готовить и распространять информационные брошюры, памятки, листовки, пошаговых инструкций о получении помощи с привлечением возможностей НКО. Продумать когда и на каком этапе оказания помощи надо информировать пациентов и их родственников о работе хосписов, о паллиативной помощи, о правилах назначения обезболивания. Продумать составление и распространение в поликлиниках анкет для родственников пациентов с болевым синдромом, с целью оценки их удовлетворенности качеством предоставляемой помощи, с последующим анализом анкет на совместных встречах с ДЗМ.

+7 (495) 640-99-55
fund@hospicefund.ru